内視鏡的粘膜下層剥離術（Endoscopic Sudmucosal Dissection：ESD）とは

　早期癌に対する内視鏡的治療は、1960年代に早期胃がんに対してポリペクトミー（粘膜から隆起したものに対して細い針金で縛って焼き切る）が開発され、その後、内視鏡的粘膜切除術（EMR）（生理食塩水を粘膜に注射して盛り上げてからスネアで焼き切る）が開発されました。これらの治療法は小型の早期胃がんであれば比較的簡便に、安全に行われてきましたが、大き目のサイズになると取り残しによる再発の問題、部位によっては技術的に切除ができない等の問題がありました。これらの問題点を解決するために考案された治療法がESDです。1995年に専用の電気メスが開発され、その後も処置具が改良・開発を重ね2006年4月に胃・十二指腸の早期悪性腫瘍に対して保険収載となりました。ESDの利点は、大型の病変、潰瘍を伴う病変、切除が難しい部位にある病変なども切除ができることです。一方で従来の治療法と比べ技術的難易度が高いこともあり、出血や穿孔（穴があくこと）等の合併症の頻度が高いことも注意が必要で、十分な訓練と経験を持った医師が治療することが望まれます。現在では早期食道腫瘍（2008年4月）、そして2012年3月までは先進医療であった大腸腫瘍に対しては2012年4月から保険収載となりました。

ESDの適応となる病変

適応の原則は、がんが粘膜の表面にとどまり、リンパ節転移の可能性が限りなく低い病変です。切除後には病理科の専門医がそのがんのタイプ（分化度）、サイズ、深さ等を評価し、各臓器の治療ガイドラインに準じて追加治療の必要性について検討します。

治療手順

入院後に治療法の選択肢（内視鏡治療、手術等）の提示、ESDについて主治医から詳細に説明させていただきます。
前処置については特殊な場合を除いて通常の内視鏡検査とほぼ変わりありません。治療中は鎮静剤・鎮痛剤を用いますのでほとんどの方が治療中の記憶も苦痛もありません。

3-1　早期胃がん

治療時間は病変サイズや部位によって違いがありますが、15分～2時間程度です。偶発症としては出血や穿孔（穴が開くこと）があります。当院では胃癌治療ガイドラインに記載されている内視鏡治療の適応病変以外にも適応拡大病変まで対象としており、他院での治療困難例も数多く行っております。入院期間は7日間程度で、術後問題なければ翌日から食事開始となります。胃薬を最低で2か月間内服していただき、潰瘍治癒を促します。以下に治療手順を示します。

3-2　早期食道がん

治療時間は病変サイズや部位によって違いがありますが、10分～2時間程度です。偶発症としては出血、穿孔、術後狭窄（食道が狭くなること）があります。術後狭窄を来す可能性の高い大きな病変の場合には、術後早期にステロイド局注や内服を行うことによりこれまでの負担の大きかった食道バルーン拡張の回数が激減しております。入院期間は7日間程度で、術後問題なければ翌日から食事開始となります。食道癌が一度できた方は他の食道部位にもできやすいため、治療後は半年毎程度で内視鏡のフォローを行います。

3-3　早期大腸がん

治療時間は病変サイズや部位によって違いがありますが、15分～2時間程度です。当院では治療前に正確な診断のため拡大内視鏡を用いて精査を行います。その結果、内視鏡治療の適応と判断されれば、部位やサイズ、治療後再発病変に対しても積極的にESDを施行しております。偶発症としては出血、穿孔があります。入院期間は7日間程度で、術後問題なければ翌々日から食事開始となります。

退院後指導、外来通院

合併症予防のため、退院後1週間は禁酒、遠方への外出、激しい運動を避けてもらい、食事は消化のいいものを摂取していただきます。切除した検体の病理検査結果に関しては外来で主治医より説明があります。その際、追加治療の必要性の有無・生活の注意事項・内視鏡検査間隔等についても説明いたします。

実績

　2012年度よりESDの経験が豊富な医師が赴任し、食道・胃・十二指腸から大腸まで全臓器の早期がんに対しESDが可能となりました。その治療成績については国内・海外での学会、研究会で積極的に報告しています。また、ここ数年は内視鏡診療の有数の施設から新しくスタッフとして加わり、内視鏡治療のみならず正確な検査・診断にも更に力を入れています。中でも特筆すべきは、2018年、当科の千葉医師がNTT東日本関東病院の大圃研医師と共同執筆した大腸ESDの教科書（THE TEXT ESD ver.colon.金芳堂）が発刊されました。
　また、当科では教育的な視点も重要視しているため、他施設からの見学・研修の医師のみならず最近では中国からの研修生を受け入れ国際的な交流も積極的に行っていますのでご興味のある先生はいつでもお声掛けください。

当科スタッフによるESD関連のFirst author論文（2018年度まで）
1)Arimoto J, Higurashi T, Kato S, Fuyuki A, Ohkubo H, Nonaka T, Yamaguchi Y, Ashikari K, Chiba H, Goto S,Taguri M, Sakaguchi T, Atsukawa K, Nakajima A. Risk factors for post-colorectal endoscopic submucosal　dissection (ESD) coagulation syndrome: a multicenter, prospective, observational study. Endosc Int Open.　2018 Mar;6(3):E342-E349.

2)Arimoto J, Chiba H, Ashikari K, Fukui R, Anan H, Tachikawa J, Suto T, Kawano N, Niikura T, Kuwabara H,　Nakaoka M, Kato S, Ida T, Morohashi T, Goto T, Nakajima A. Safety of Cold Snare Polypectomy in Patients　Receiving Treatment with Antithrombotic Agents. Digestive Diseases and Sciences. Published online: 25　January, 2019.

3)Kuwabara H. et al. Clinical feasibility of endoscopic submucosal dissection with minimum lateral margin of superficial esophageal squamous cell carcinoma. Endoscopy International Open 2019 (in press)

4)Chiba H, Ohata K, Tachikawa J, Arimoto J, Ashikari K, Kuwabara H, Nakaoka M, Goto T, Nakajima A.Delayed Bleeding After Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection: When Is Emergency Colonoscopy Needed?Dig Dis Sci. 2018 Oct. [Epub ahead of print]

5)Chiba H, Ohata K, Takita M, Tachikawa J, Ashikari K, Goto T, Nakajima A.Double-tunnel method for treatment of colorectal lesions with severe fibrosis with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy. 2018;50:E168-E169

6)Tachikawa J, Chiba H, Kuwabara H, Nakaoka M, Goto T. Successful 2-channel cold snare polypectomy of a colorectal lesion involving the appendiceal orifice VideoGIE. 2018　3;3:279-280
7)Arimoto J, Higurashi T, Kato S, Fuyuki A, Ohkubo H, Nonaka T, Yamaguchi Y, Ashikari K, Chiba H, Goto S, Taguri M, Sakaguchi T, Atsukawa K, Nakajima A. Risk factors for post-colorectal endoscopic submucosal dissection (ESD) coagulation syndrome: a multicenter, prospective, observational study. Endosc Int Open. 2018 ;6:E342-E349

8)Arimoto J, Higurashi T, Chiba H, Misawa N, Yoshihara T, Kato T, Kanoshima K, Fuyuki A, Ohkubo H, Goto S, Ishikawa Y, Tachikawa J, Ashikari K, Nonaka T, Taguri M, Kuriyama H, Atsukawa K, Nakajima A.Continued Use of a Single Antiplatelet Agent Does Not Increase the Risk of Delayed Bleeding After Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection. Dig Dis Sci. 2018 ;63(1):218-227.

9)Chiba H, Jun Tachikawa, Daisuke Kurihara, Keiichi Ashikari, Akihiro Takahashi, Hiroki Kuwabara, Michiko Nakaoka, Taiki Morohashi, Toru Goto, Ken Ohata, Atsushi Nakajima. Successful endoscopic submucosal dissection of colon cancer with severe fibrosis after tattooing. Clin J Gastroenterol, 2017, pp1-5.

10)Chiba H, Tachikawa J, Kurihara D, Ashikari K, Goto G, Takahashi A, Sakai E, Ohata K, Nakajima A. Safety and efficacy of simultaneous colorectal ESD for large synchronous colorectal lesions. Endosc Int Open, 2017;5(7):E595-E602

11)Chiba H, Ashikari K, Takahashi A, Goto T, Ohata K, Matsuhashi N, Nakajima A. A case of delayed bleeding after endoscopic submucosal dissection for completely circumferential esophageal cancer. Endoscopy. 2015;47 Suppl 1:E385-6.

12)Chiba H, Takahashi A, Inamori M, Goto T, Ohata K, Matsuhashi N, Nakajima A.　Early colon cancer presenting as intussusception and successfully treated using endoscopic submucosal dissection. Endoscopy. 2014;46 Suppl 1: E326-7

13)Ashikari K, Chiba H, Suto T, Seki S, Takahasi A, Ida T, Morohasi T and Goto T. Condyloma acuminatum diagnosed by dyed and magnified endscopy. Austin J Gastroenterology 2014; 1(3):1

14)Chiba H, Sekiguchi M, Ito T, Tsuji Y, Ohata K, Ohno A, Umezawa S, Takeuchi S, Hisatomi K, Teratani T, Matsuhashi N, Endo H, Inamori M, Nakajima A. Is it worthwhile to perform capsule endoscopy for asymptomatic patients with positive immunochemical faecal occult blood test? Dig Dis Sci. 2011; 56: 3459-62. Epub 2011 Jun 25.

15)Chiba H, Ohata K, Ohno A, Sekino Y, Ito T, Tsuji Y, Ohya T, Inamori M, Nakajima A, Matsuhashi N. Perforation with retroperitoneal emphysema after endoscopic submucosal dissection for a rectal carcinoid tumor. Endoscopy. 2010; 42 Suppl 2:E85-6.

16)Chiba H, Ohata K, Sekino Y, Ito T, Tsuji Y, Ohya T, Inamori M, Nakajima A, Matsuhashi N. New technique for picking up large colorectal tumors during endoscopic submucosal dissection. Digestion. 2010; 82: 66-7.