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総胆管結石に対する内視鏡治療について

総胆管結石とは

胆石は胆汁中のコレステロールやビリルビンが結晶となり形成されます。胆汁は肝臓で産生され、胆嚢(たんのう)で濃縮されて総胆管を通り十二指腸へ流出されます。総胆管に石ができたものを総胆管結石といいますが、胆嚢内の石(胆嚢結石)が総胆管に出てくることもあります。

症状

結石が胆管をふさぐことにより上腹部(みぞおちやみぞおちの右側)に痛みを生じますが、結石が胆管にはまり込んでいない場合は無症状のこともあります。特に高齢の患者さんでは、吐き気や食欲不振といった軽い症状しか自覚しないこともあります。
結石が胆管をふさぎ細菌感染を伴うと発熱、悪寒、黄疸(おうだん)(皮膚や眼球結膜が黄色くなること)、褐色尿を呈し急性胆管炎の状態となります。一度胆管が閉塞すると、細菌が血液中に広がり敗血症という状態になり、意識障害やショックを伴い致命的となることがあります。また、胆管の出口には膵臓の管(膵管)も合流しているため、出口(十二指腸乳頭部)に結石がはまり込むと急性膵炎を発症することもあります。急性胆管炎や急性膵炎を来すと、緊急入院や緊急の治療処置が必要となります。

検査

腹部超音波検査;超音波がでる機械をお腹にあてて臓器を観察します。体の負担の少ない検査ですが、総胆管結石の描出率は6割り程度と高くなく、他の画像検査も併用することが多いです。

腹部CT;エックス線をあてて体の輪切りの断面像(数mm間隔)をつくる検査です。結石の成分によってはエックス線で描出されないこともあります。腫瘍との区別を要する場合は造影剤を静脈投与して撮像することもあります。
MRCP;MRIを用いて胆嚢、胆管、膵管の画像を撮影します。核磁気共鳴現象を用いた画像検査法であり、CTのような被曝はありません。体内に金属がある方やペースメーカーの留置してある方はMRI検査を受けることは出来ません。5mm以下の小さな結石は描出されないことがあります。

治療

総胆管結石の治療法には内視鏡的治療である内視鏡的胆管結石除去術、体表から肝臓内の細い胆管に超音波を用いて細い針を刺して胆管内にチューブを留置し、それを用いて結石を除去する経皮経肝的胆管結石除去術、外科的手術があります。近年の内視鏡技術の進歩により、体への負担の少ない内視鏡的胆管結石除去術が主流となっています。

内視鏡的胆管結石除去術

十二指腸まで挿入した内視鏡の先端から胆管の中にカテーテルと呼ぼれる細い管を挿入し、造影剤を注入して胆管の形状(場合によっては膵管も造影。)を観察する検査(内視鏡的逆行性膵胆管造影 ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)に引き続いて施行します。
総胆管結石を取り除く場合、まず胆管の出口(十二指腸乳頭部)を広げる必要があります。出口を広げる方法には内視鏡的乳頭括約筋切開術(EST)、内視鏡的乳頭バルーン拡張術(EPBD)、内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術(EPLBD)がります。ESTは十二指腸乳頭部を電気メスで切開し胆管出口を広げます、EPBD, EPLBDはバルーン(風船)で出口を広げますが、大結石の場合はEPLBDという大径バルーン(径11〜20mm)で出口を広げるため、大きな結石でも砕くことなく、比較的短い時間で結石除去が可能です。ESTやEPBD, EPLBDで胆管の出口を広げた後、結石除去用のバスケットやバルーン等の専用処置具を胆管内に挿入して結石を除去します。状況によっては総胆管に細いチューブを留置し、このチューブは胃食道を通って鼻から体外に出し、先端に胆汁を貯めるバックをつけておくこともあります(内視鏡的経鼻胆道ドレナージ術ENBD)。
内視鏡的胆管結石除去術に伴う偶発症としては、急性膵炎(約6%)、胆管炎(5%以下)、出血、胆管穿孔、腸管穿孔(1%以下)があります。当科では出来る限り偶発症を起こさないよう努めております。また万一偶発症が生じた場合は最善の処置・治療を行います。

高齢者の総胆管結石治療

近年は高齢者において総胆管結石の発症頻度は増加傾向にあり、原因として胆汁分泌量の低下、胆汁のうっ滞、Oddi括約筋(総胆管の出口にある括約筋)の機能低下などが考えられています。当科でもここ数年、高齢者総胆管結石症に対する内視鏡治療の件数は増加傾向にあり、90歳後半の症例も少なくない状況です。

臨床的特徴

高齢者では急性胆管炎を発症しても、初期には症状、血液検査所見に異常を呈さず、消化器不定愁訴として見過ごされることがあります。また認知症などが原因で、胆道炎を発症していても自覚症状をうまく言葉で訴えることができないこともあります。臨床所見に乏しくても胆道疾患を疑い、腹部CT、MRI(MRCP)などの画像検査を行うことで早期に診断治療することが大切です。

問題点

高齢者では全身状態の低下から内視鏡治療への耐忍性が危惧されます。またご本人の治療の承諾が得られ難い場合もあります。しかし、総胆管結石は放置すると炎症が重篤化しやすいため、リスクがあっても病気を良くするために細心の注意を払って内視鏡治療を行っております。

リハビリテーション

高齢の患者さんは短期の入院でも筋力の低下を来し、歩行が困難となることがあります。当院では専門スタッフによるリハビリテーションが充実しているため、内視鏡治療後は必要があれば早期にリハビリテーションを開始し、日常生活動作における筋力を維持しながら退院することを目指しております。

当科での実績

2010年5月から2014年12月にかけ、総胆管結石に対して内視鏡的治療を施行した症例のうち85歳以上は177例、90歳以上は79例。平均年齢は89.6歳、最高齢は101歳になります。完全に結石除去に成功した割合は89.1%です。結石が巨大で砕石困難な場合は、結石が胆管を塞がないようにプラスティック製の管(ステント)を胆管内に留置して経過をみることもあります。偶発症としては循環呼吸動態の変化6例、出血4例、膵炎(軽症)11例、消化管損傷・穿孔3例、治療後の突然死1例(病理解剖を施行しましたが原因は不明)です。突然死の1例(92歳)以外は保存的治療(点滴による治療)で重症化することなく改善しています。

総胆管胆管造影にて円形の結石陰影を認める

胆管の出口(十二指腸乳頭部)

胆管にカテーテル、ガイドワイヤーを挿入

電気メスで乳頭部の括約筋を切開

十二指腸乳頭部をバルーンで拡張

バスケットで結石を除去

受付時間 830分~1100
休診日 土曜日、日曜日、祝日、年末年始
夜間・休日の救急診療を行っています。